PMB Akafarma AL ISLAM Tahun 2016/2017

Penerimaan Mahasiswa Baru Akafarma Al-Islam Yogyakarta

Tahun Akademik 2016

Atau Klik Di Sini

PMB Akafarma AL ISLAM 2016/2017

PENDAFTARAN ONLINE

---

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU 
Silahkan isi data diri Anda dengan mengisi form dibawah ini:

A. Data Diri (Sesuai Ijazah Terakhir)
Nama Lengkap	:
Tempat / Tgl Lahir	: /
Jenis Kelamin	: Laki-laki Perempuan
Agama	:   --Pilih Agama--  Islam  Kristen Protestan  Kristen Katholik  Hindu  Budha
Kewarganegaraan	: WNI WNA
Email	:
Alamat
Kota	:
Propinsi	:   --Pilih Propinsi--  DKI Jakarta  Jawa Barat  Jawa Tengah  Jawa Timur  DI Yogyakarta  Nangroe Aceh Darussalam  Sumatera Utara  Sumatera Barat  Sumatera Selatan  Riau  Jambi  Lampung  Kalimantan Barat  Kalimantan Tengah  Kalimantan Selatan  Kalimantan Timur  Sulawesi Utara  Sulawesi Tengah  Sulawesi Selatan  Sulawesi Tenggara  Maluku  Bali Nusa Tenggara Barat  Nusa Tenggara Timur  Papua  Bengkulu  Banten  Maluku Utara  Kepulauan Bangka Belitung  Gorontalo  Irian Jaya Barat  Kepulauan Riau  Sulawesi Barat
Kode Pos	:
Telepon	:
B. Data Asal Sekolah
Jenjang	:   --Pilih Jenjang--  SMA/SMK/MA  Diploma 1(D1)  Diploma 2(D2)  Diploma 3(D3)  Diploma 4(D4) / Sarjana(S1)
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi	:
Program Studi / Jurusan	:
Alamat
C. Data Orang Tua / Wali
Nama Orang Tua / Wali	:
Pekerjaan	:
Alamat
Telepon	:
D. Program Studi Pilihan
Program Studi	:   --Pilih Program Studi--  S1 Keperawatan  D3 Keperawatan  D3 Akafarma
Memperoleh Informasi 'STIKES AL-ISLAM' dan 'AKAFARMA  AL-ISLAM'  dari	:   --Plih Informasi--  Sekolah Asal  Surat Kabar  Teman/Familli/Kenalan  Brosur/Spanduk  Internet/Website  Televisi/Radio
*Pastikan Data Sudah Terisi Semuanya!

Tweet