PMB

Penerimaan Mahasiswa Baru Akafarma Al Islam Yogyakarta

Tahun Akademik 2016

Atau Klik Di Sini

PMB Akafarma AL ISLAM 2016/2017

PENDAFTARAN ONLINE

---

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU 
Silahkan isi data diri Anda dengan mengisi form dibawah ini:

A. Data Diri (Sesuai Ijazah Terakhir)
Nama Lengkap	:
Tempat / Tgl Lahir	: /
Jenis Kelamin	: Laki-laki Perempuan
Agama	:     --Pilih Agama--    Islam    Kristen Protestan    Kristen Katholik    Hindu    Budha
Kewarganegaraan	: WNI WNA
Email	:
Alamat
Kota	:
Propinsi	:     --Pilih Propinsi--    DKI Jakarta    Jawa Barat    Jawa Tengah    Jawa Timur    DI Yogyakarta    Nangroe Aceh Darussalam    Sumatera Utara    Sumatera Barat    Sumatera Selatan    Riau    Jambi    Lampung    Kalimantan Barat    Kalimantan Tengah    Kalimantan Selatan    Kalimantan Timur    Sulawesi Utara    Sulawesi Tengah    Sulawesi Selatan    Sulawesi Tenggara    Maluku    Bali      Nusa Tenggara Barat    Nusa Tenggara Timur    Papua    Bengkulu    Banten    Maluku Utara    Kepulauan Bangka Belitung    Gorontalo    Irian Jaya Barat    Kepulauan Riau    Sulawesi Barat
Kode Pos	:
Telepon	:
B. Data Asal Sekolah
Jenjang	:     --Pilih Jenjang--    SMA/SMK/MA    Diploma 1(D1)    Diploma 2(D2)    Diploma 3(D3)    Diploma 4(D4) / Sarjana(S1)
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi	:
Program Studi / Jurusan	:
Alamat
C. Data Orang Tua / Wali
Nama Orang Tua / Wali	:
Pekerjaan	:
Alamat
Telepon	:
D. Program Studi Pilihan
Program Studi	:     --Pilih Program Studi--    S1 Keperawatan    D3 Keperawatan    D3 Akafarma
Memperoleh Informasi "STIKES Al-ISLAM" Dan "AKAFARMA AL-ISLAM" dari	:     --Plih Informasi--    Sekolah Asal    Surat Kabar    Teman/Familli/Kenalan    Brosur/Spanduk    Internet/Website    Televisi/Radio
*Pastikan Data Sudah Terisi Semuanya!